Pourtant, dans bien des territoires, les habitants voient les services s’éloigner et les médecins devenir plus difficiles à trouver. Entre les objectifs affichés et la vie des patients, il est temps de refaire le compte. Montceau News s’y est attelé.

À Montceau comme ailleurs, nous savons ce que représente un hôpital. Un nom sur une façade, certes. Mais surtout des femmes et des hommes, des compétences, des services où l’on peut être reçu sans commencer par chercher qui pourra nous conduire à cinquante kilomètres. Que devient l’hôpital de proximité lorsque ses activités disparaissent les unes après les autres ? Et qui décide de ce qu’il doit encore soigner ?

L’ARS, à priori, il s’agit d’un pouvoir régional, mais qui applique des décisions nationales. L’Agence régionale de santé, ou ARS, est un établissement public de l’État. Elle a été créée par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » de 2009, sous la présidence de Nicolas Sarkozy, avec Roselyne Bachelot au ministère de la Santé. Entrée en fonction en 2010, elle a repris des missions auparavant réparties entre les agences régionales de l’hospitalisation, les services de l’État chargés de la santé et plusieurs organismes de l’assurance maladie. Le gouvernement voulait ainsi réunir la prévention, les soins et le secteur médico-social dans une même organisation régionale. L’ARS prépare le projet régional de santé, autorise certaines activités hospitalières, répartit des financements, contrôle des établissements et intervient dans la réorganisation de l’offre de soins. Son directeur général est nommé par l’État. L’agence ne décide pas du traitement d’un patient ; elle peut, en revanche, peser sur l’endroit où ce patient trouvera une maternité, une activité chirurgicale ou des consultations spécialisées. Il serait injuste de réduire l’ARS à une machine à fermer des services : elle a aussi des missions de prévention, de santé publique et d’amélioration de l’accès aux soins. Mais il serait naïf d’en faire un arbitre indépendant, capable de satisfaire tous les besoins qu’il constate. Elle applique une politique dont les lois, les priorités et le cadre financier sont décidés au niveau national.

Cinquante ans de réformes, cinquante ans de promesses, c’est le constat que l’on est conduite à faire en étudiant le dossier. La concentration hospitalière n’a pas commencé avec les ARS. Depuis la loi de 1970 et sa carte sanitaire, les gouvernements cherchent à répartir les équipements et à planifier l’offre de soins. L’argument est alors celui d’une organisation cohérente pour éviter les implantations désordonnées et adapter les moyens aux besoins. Cette logique peut se défendre. Elle donne aussi à l’administration le pouvoir de décider quels établissements développer et quelles activités regrouper. Dans les années 1980 et 1990, la maîtrise des dépenses prend une place croissante. Présentant la réforme hospitalière en 1990, le gouvernement (Claude Evin, Bruno Durieux) met explicitement en avant une « meilleure gestion » des dépenses et une évolution concertée des structures à l’échelle régionale. La réforme de 1996 crée les agences régionales de l’hospitalisation (A. Juppé) qui doivent, selon ses promoteurs, rapprocher les décisions des territoires, négocier avec les établissements et mieux coordonner leurs moyens. Les gouvernements successifs parlent aussi de réseaux entre hôpital et médecine de ville, de transparence et de qualité des soins. Au début des années 2000, le plan Hôpital 2007 (Jean-François Mattei) promet de rénover des bâtiments vieillissants, de relancer l’investissement et d’assouplir la gestion. Il introduit aussi la tarification à l’activité : rapprocher le financement du nombre et du type de soins réalisés doit, selon le gouvernement, rendre la répartition des ressources plus équitable et encourager l’efficacité. Mais lorsque les recettes dépendent largement de l’activité facturée, comment financer correctement le temps long, la disponibilité d’une équipe de garde ou les besoins d’une population moins nombreuse et plus fragile ? C’est une limite que le compte d’exploitation ne sait pas résoudre à lui seul. Xavier Bertrand présentera lui le plan hôpital 2012. En 2009, la loi qui crée les ARS entend décloisonner le système et renforcer son pilotage régional. En 2016, les groupements hospitaliers de territoire, les GHT, doivent amener les hôpitaux publics à construire un projet médical commun, à partager certaines fonctions et à organiser des parcours de soins gradués. La promesse officielle reste l’égalité d’accès à des soins sûrs et de qualité, avec une offre de proximité reliée à des établissements plus spécialisés. Tout dépend de ce que cette proximité conserve réellement : des professionnels et des soins, ou seulement un point d’orientation vers un autre hôpital.

Enfin, avec « Ma santé 2022 », le gouvernement reconnaît le besoin de mieux relier médecine de ville, hôpital et secteur médico-social. Après la crise sanitaire, le Ségur de la santé promet des revalorisations, des investissements et une sortie progressive du « tout T2A ». Ces inflexions comptent. Elles montrent aussi qu’un système présenté pendant des années comme moderne et efficace avait laissé s’accumuler de graves difficultés. De plus ces difficultés n’ont pas été réglées en totalité, et des promesses n’ont toujours pas été tenues.

Les Français le constatent, les services s’éloignent mais les besoins, eux, restent sur place. La transformation des maternités donne la mesure du mouvement. En effet, la Drees en compte 445 en France en 2024, contre 533 en 2014, et environ trois fois plus en 1975. Ces chiffres ne démontrent pas, à eux seuls, que chaque fermeture était injustifiée. Les techniques, les normes de sécurité et la démographie ont évolué. Ils montrent néanmoins une concentration durable des lieux où l’on peut accoucher. L’argument médical doit être pris au sérieux. Une maternité ou une activité chirurgicale a besoin d’équipes suffisamment nombreuses, d’anesthésistes, de gardes assurées, d’équipements et de compétences entretenues par la pratique. Une façade éclairée ne remplace pas ces garanties. Mais une question demeure : pourquoi ces équipes ne sont-elles plus là ? Quand des postes restent vacants, que les gardes deviennent épuisantes et que l’avenir d’un service paraît incertain, sa fermeture peut finir par sembler inéluctable. La sécurité invoquée au dernier moment ne doit pas effacer les années de décisions qui ont contribué à fragiliser le service. Inversement, promettre son maintien sans pouvoir garantir des soins sûrs serait tromper les patients.

La désertification médicale ne vient pas seulement du numerus clausus. Le numerus clausus a pesé pendant des décennies sur le nombre de médecins formés. La Drees relève son effet prolongé sur la baisse du temps médical disponible, notamment lorsque les départs à la retraite ne sont pas compensés. Sa suppression à partir de 2020 n’a pas ouvert sans limite les études de médecine : les universités fixent toujours des capacités d’accueil, liées notamment aux possibilités de formation et à des objectifs pluriannuels. Et il faut des années avant qu’un étudiant devienne médecin en exercice.

Mais compter les nouveaux diplômés ne suffit pas, il faut s’interroger sur les conditions dans lesquelles on leur demande de travailler. Un généraliste a besoin de pouvoir obtenir des examens et des avis spécialisés pour ses patients. Un praticien hospitalier a besoin d’une équipe, de gardes supportables et d’un service dont l’avenir ne change pas à chaque réorganisation. Le Sénat a recueilli des témoignages sur la difficulté à attirer et à garder des médecins lorsque les équipes se délitent, que les moyens diminuent et que les praticiens ont peu de prise sur les décisions.

Les réformes hospitalières peuvent ainsi aggraver un désert médical déjà en formation. Un service perd des médecins, réduit son activité, peine davantage à assurer ses gardes, puis attire encore moins de candidats. Sa disparition retire ensuite au territoire une partie de ses compétences et de ses possibilités d’orientation. Le Sénat considère les fermetures de structures de proximité comme l’une des facettes de la désertification médicale. Cela ne signifie pas que chaque médecin de ville part après une fermeture, ni que l’ARS est responsable de chaque poste vacant. Cela signifie qu’on ne peut plus traiter séparément la pénurie de médecins et l’affaiblissement des hôpitaux locaux.

Nous pouvons d’ailleurs nous interroger, sécurité, proximité : où se situe le désaccord ? Les partisans des regroupements, dont la Fédération hospitalière de France, défendent le partage des spécialistes, des équipements et des gardes. Ils estiment qu’un réseau d’établissements peut sécuriser les soins tout en maintenant des consultations près des habitants. À l’inverse, des soignants, des élus et des représentants des patients redoutent qu’une coopération annoncée se traduise surtout par la fermeture d’activités essentielles et par des trajets supplémentaires. Le débat ne se résume donc pas à choisir entre sécurité et proximité : les patients ont besoin des deux. Sur les maternités, un rapport du Sénat préconise précisément d’évaluer ensemble la solidité des plateaux techniques, l’accessibilité des lieux d’accouchement et le suivi avant comme après la naissance. La question décisive est concrète et elle cherche à savoir quels soins resteront effectivement sur place, avec quels professionnels, et que se passera-t-il si le parcours promis ne fonctionne pas ?

Qui doit répondre des résultats ? Les responsables politiques ne peuvent tout imputer à « l’ARS ». Le Parlement vote les lois et le cadre des dépenses d’assurance maladie ; les gouvernements définissent les orientations et nomment les dirigeants des agences. Les élus locaux, eux, peuvent défendre un établissement, demander les données qui fondent une décision et rendre visibles ses conséquences. Ils ne disposent pas, seuls, des moyens de financer une activité hospitalière. Le monde médical ne forme pas non plus un seul camp. Des soignants combattent les fermetures et maintiennent leurs services à bout de bras. D’autres soutiennent certains regroupements pour des raisons de sécurité ou d’organisation ; des responsables médicaux participent aux décisions. Leurs avis doivent être entendus, discutés et confrontés aux besoins des habitants. Ni l’autorité d’un spécialiste ni l’indignation d’un élu ne remplacent une évaluation complète. La Cour des comptes a analysé les limites de la tarification à l’activité. Un nombre de séjours, un taux d’occupation ou un bilan financier renseignent sur une partie de la vie d’un établissement. Ils ne mesurent pas à eux seuls la qualité de l’accueil, la possibilité de trouver un médecin, le délai avant un diagnostic ou les difficultés d’une famille sans voiture.

Avant de supprimer un service, exigeons donc les raisons médicales et financières de la décision, les solutions étudiées pour recruter, l’avis des équipes et une estimation des effets pour les patients. Après la réorganisation, vérifions les délais de rendez-vous, les postes effectivement pourvus, les transports, les urgences et le suivi. Si les résultats promis ne sont pas là, il faut le dire et corriger la décision.

L’ARS est le visage le plus visible de ces arbitrages. Elle n’en est ni l’inventrice unique ni une simple boîte aux lettres. Qu’elle réponde de ses décisions ; que l’État réponde des moyens qu’il lui donne ; et que les responsables politiques répondent des réformes qu’ils ont défendues.

À force de mesurer l’hôpital depuis un bureau régional, on finit parfois par trouver le patient un peu loin. Et quand le médecin s’en va aussi, il devient difficile de prétendre que le désert est apparu tout seul.

 

Gilles Desnoix

 

Sources : Drees ; Cour des comptes ; Sénat ; Ministère chargé de la Santé ; Fédération hospitalière de France ; Vie publique ; Légifrance.